Dobijete laboratorijski nalaz, pogledate rezultate i ugledate povišen D-dimer. Ako ste ikada čuli da se D-dimer određuje kod sumnje na trombozu ili plućnu emboliju, prva reakcija može biti strah.
Najvažnije je odmah reći:
Povišen D-dimer ne znači automatski da imate trombozu ili plućnu emboliju.
D-dimer je veoma koristan laboratorijski test, ali njegova prava vrijednost nije u tome da sam postavi dijagnozu. Rezultat se uvijek mora tumačiti zajedno sa simptomima, pregledom, godinama pacijenta, faktorima rizika i kada je potrebno, dodatnim dijagnostičkim metodama.
Šta je zapravo D-dimer?
Kada se u organizmu stvori krvni ugrušak, aktivira se sistem koagulacije i nastaje fibrin koji učestvuje u stabilizaciji ugruška.
Organizam istovremeno pokušava razgraditi taj fibrin.
D-dimer je jedan od produkata njegove razgradnje.
Zato povećana koncentracija D-dimera govori da se u organizmu odvijaju procesi stvaranja i razgradnje fibrina.
Međutim, to nam još uvijek ne govori zbog čega se ti procesi odvijaju.
Kada D-dimer može biti povišen?
D-dimer može biti povećan kod:
- duboke venske tromboze
- plućne embolije
- nedavne operacije
- povrede
- infekcije i izražene upale
- malignih bolesti
- trudnoće i perioda nakon poroda
- hospitaliziranih i teško bolesnih pacijenata
- starije životne dobi
- nekih drugih akutnih i hroničnih stanja
Upravo zato povišen rezultat nije dovoljan da kažemo:
„Pacijent ima trombozu.“
To je jedna od najvažnijih stvari koje treba razumjeti kada gledate ovaj nalaz.
Zašto je onda D-dimer toliko koristan?
Zanimljivo je da je D-dimer često korisniji kada nije povišen.
Kod pacijenta kod kojeg je klinička vjerovatnoća za vensku tromboemboliju niska ili odgovarajuće procijenjena kao mala, negativan D-dimer može pomoći ljekaru da isključi trombozu ili plućnu emboliju bez nepotrebnog snimanja.
Zato se D-dimer ne bi trebao posmatrati izolovano.
Ljekar prvo procjenjuje kliničku vjerovatnoću bolesti, a zatim odlučuje ima li određivanje D-dimera smisla i treba li dalja dijagnostika.
D-dimer 500, 1.000, 2.000 ili 5.000 – šta znače vrijednosti?
Ovo je vjerovatno pitanje koje najviše zanima osobu koja u ruci drži laboratorijski nalaz.
Odgovor možda neće biti onakav kakav očekujemo:
Ne postoji jedna vrijednost D-dimera na osnovu koje se može postaviti dijagnoza tromboze.
Referentne vrijednosti zavise i od metode i jedinica koje koristi laboratorija, zbog čega uvijek treba gledati referentni interval naveden uz konkretan nalaz.
Vrijednost iznad laboratorijske granice smatra se povišenom, ali što je nalaz viši, to još uvijek ne znači da možemo iz samog broja zaključiti gdje se eventualni ugrušak nalazi ili čak da ugrušak sigurno postoji.
Primjer:
Osoba može imati značajno povišen D-dimer zbog ozbiljne infekcije, nakon velike operacije ili u sklopu druge bolesti, a da nema plućnu emboliju.
S druge strane, kod osobe sa simptomima i faktorima rizika odluka o daljoj obradi ne može se zasnivati samo na tome koliko je D-dimer povišen.
Liječimo pacijenta, a ne vrijednost D-dimera
Šta je D-dimer prilagođen životnoj dobi?
D-dimer ima tendenciju porasta sa starenjem.
Zbog toga korištenje iste granične vrijednosti kod osobe od 25 i osobe od 85 godina može dovesti do velikog broja pozitivnih nalaza kod starijih ljudi koji zapravo nemaju vensku tromboemboliju.
Kod odgovarajućih ambulantnih pacijenata starijih od 50 godina može se koristiti dobno prilagođena granična vrijednost.
Kod testova kod kojih je standardna granica 500 µg/L, često se koristi formula:
godine života × 10 µg/L
Na primjer, kod osobe od 70 godina dobno prilagođena granica bila bi:
70 × 10 = 700 µg/L.
Važno je naglasiti da se ova formula ne može nekritički primijeniti na svaki laboratorijski nalaz. Potrebno je znati metodu, jedinice mjerenja i kliničku situaciju.
Kada povišen D-dimer zahtijeva dalju obradu?
Sam broj nije dovoljan.
Posebno su važni simptomi i faktori rizika.
Na duboku vensku trombozu mogu upućivati:
- novonastali otok jedne noge
- bol ili osjetljivost noge
- razlika u obimu nogu
- promjena boje ili topline ekstremiteta.
Na plućnu emboliju mogu upućivati:
- iznenadna otežana disanja
- bol u grudima, posebno pri dubokom udahu
- ubrzan rad srca
- neobjašnjiv pad saturacije kisika
- iskašljavanje krvi (hemoptize)
- vrtoglavica ili gubitak svijesti.
U takvoj situaciji laboratorijski nalaz nije nešto što treba samostalno analizirati kod kuće, nego razlog za odgovarajuću medicinsku procjenu.
Šta slijedi ako je D-dimer povišen?
Zavisi od razloga zbog kojeg je test uopšte urađen.
Kod sumnje na duboku vensku trombozu može biti potreban ultrazvuk dubokih vena nogu.
Kod sumnje na plućnu emboliju, u odgovarajućoj kliničkoj situaciji, može biti potrebna CT pulmonalna angiografija (CTPA) ili druga odgovarajuća dijagnostika.
Ali zapamtite da povišen D-dimer nije automatska „ulaznica za CT“.
Prije svega treba procijeniti kliničku vjerovatnoću bolesti.
Može li D-dimer biti povišen bez tromboze?
Da i to vrlo često.
To je razlog zbog kojeg ovaj test ima dobru osjetljivost u odgovarajućim dijagnostičkim algoritmima, ali ograničenu specifičnost.
Drugim riječima:
Povišen D-dimer kaže: „Potrebno je pogledati širu sliku.“
Ne kaže:
„Sigurno imate krvni ugrušak.“
Najvažnije što treba zapamtiti
Ako ste dobili povišen D-dimer, nemojte paničiti zbog samog broja.
D-dimer je dio dijagnostičke slagalice, a ne konačna dijagnoza.
Njegovo značenje zavisi od:
vrijednosti + životne dobi + simptoma + pregleda + faktora rizika + kliničke vjerovatnoće.
Zato dva pacijenta sa potpuno istom vrijednošću D-dimera mogu zahtijevati potpuno različit pristup.
A upravo je to jedna od najvažnijih lekcija kada učimo medicinu:
Laboratorijski nalaz nikada ne posmatramo odvojeno od čovjeka kojem pripada.
Napomena
Tekst je edukativnog karaktera i ne može zamijeniti pregled i individualnu procjenu ljekara. Ako su povišen D-dimer praćen naglo nastalim otežanim disanjem, bolom u grudima, iskašljavanjem krvi, gubitkom svijesti ili novonastalim otokom i bolom jedne noge, potrebna je hitna medicinska procjena.
Literatura
American Society of Hematology (ASH). Clinical Practice Guidelines on Venous Thromboembolism – Diagnosis of Venous Thromboembolism.
Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Advances. 2018.
Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014.
