Željezo više nije važno samo kada padne hemoglobin
Decenijama se u svakodnevnoj kliničkoj praksi na željezo prvenstveno mislilo kada pacijent razvije anemiju, nizak hemoglobin, nizak MCV, nizak feritin i tipičnu sideropeničnu krvnu sliku.
Savremeni pristup je znatno širi.
Danas znamo da deficit željeza može biti klinički značajan i prije nego što se razvije anemija. Zbog toga se u brojnim savremenim smjernicama sve veća pažnja posvećuje procjeni statusa željeza, a ne samo koncentraciji hemoglobina.
Posebno je važan koncept tzv. funkcionalnog deficita željeza, odnosno stanja u kojem organizam može imati određene zalihe željeza, ali ono nije dovoljno dostupno ćelijama i eritropoezi.
KDIGO 2026 za hroničnu bubrežnu bolest uvodi još precizniji termin: iron-restricted erythropoiesis – eritropoeza ograničena dostupnošću željeza.
Zašto je željezo toliko važno?
Željezo nije samo sastavni dio hemoglobina.
Ono učestvuje u:
- transportu i korištenju kisika,
- stvaranju hemoglobina i mioglobina,
- funkciji mitohondrija,
- oksidativnoj fosforilaciji i proizvodnji ATP-a,
- funkciji skeletnih mišića,
- funkciji srčanog mišića,
- brojnim enzimskim reakcijama,
- normalnoj eritropoezi.
Zbog toga deficit željeza može imati posljedice i kada koncentracija hemoglobina još uvijek nije ispod referentnih vrijednosti.
Pacijent može imati umor, smanjenu toleranciju fizičkog napora, slabost, glavobolju, poremećaje sna ili smanjene kognitivne i fizičke sposobnosti, a da pritom još nema izraženu anemiju.
Upravo ECCO smjernice za inflamatorne bolesti crijeva naglašavaju da simptomi deficita željeza mogu postojati bez anemije i da se liječenje takvog deficita može razmatrati prema kliničkom stanju pacijenta.
Feritin više nije dovoljan
Jedna od najvažnijih promjena u razumijevanju metabolizma željeza jeste spoznaja da normalan ili čak povišen feritin ne isključuje uvijek nedovoljnu raspoloživost željeza.
Feritin je istovremeno protein akutne faze.
Kod hronične inflamacije njegova koncentracija može biti normalna ili povišena iako je količina željeza dostupna eritropoezi nedovoljna.
Zbog toga se sve veća pažnja posvećuje TSAT-u – saturaciji transferina željezom.
TSAT približno pokazuje koliki dio kapaciteta transferina trenutno prenosi željezo i time daje informaciju o njegovoj raspoloživosti.
Ovo je naročito važno kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom i srčanom bolešću. KDIGO 2026 razlikuje sistemski deficit željeza, kod kojeg su niski i feritin i TSAT, od eritropoeze ograničene željezom, gdje TSAT može biti nizak uprkos relativno očuvanom ili povišenom feritinu.
Hepcidin je mali protein koji je promijenio naše razumijevanje željeza
Centralnu ulogu u ovoj priči ima hepcidin.
Hepcidin je jedan od glavnih regulatora metabolizma željeza. Kod inflamacije njegova koncentracija raste.
Povećani hepcidin dovodi do smanjene aktivnosti ferroportina, proteina preko kojeg željezo izlazi iz enterocita i makrofaga u cirkulaciju.
Rezultat je svojevrsno „zaključavanje“ željeza:
Zeljezo može biti prisutno u organizmu, ali njegova dostupnost za eritropoezu i druga tkiva postaje ograničena.
Zato pacijent sa hroničnom inflamacijom može imati relativno visok feritin, a istovremeno nizak TSAT i nedovoljno raspoloživog željeza.
1. Srčana insuficijencija – jedno od područja najveće promjene
Posebno snažan zaokret dogodio se u liječenju srčane insuficijencije.
Nove ESC smjernice za srčanu insuficijenciju iz 2026. godine navode da su deficit željeza i anemija česti kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i da su povezani sa smanjenim funkcionalnim kapacitetom, lošijim kvalitetom života i prognozom.
Još važnije, ESC 2026 podržava TSAT <20% kao noviju i jednostavniju definiciju deficita željeza kod srčane insuficijencije, uz napomenu da je feritin osjetljiv na inflamaciju i oksidativni stres.
Kod simptomatskih bolesnika sa HFrEF i deficitom željeza:
intravenska nadoknada željeza preporučuje se radi ublažavanja simptoma i poboljšanja kvaliteta života, klasa preporuke I, nivo dokaza B1.
Također, IV željezo treba razmotriti radi smanjenja rizika hospitalizacija zbog srčane insuficijencije, klasa IIa, B1.
Ovo je važna poruka: kod ovih pacijenata više se ne čeka nužno razvoj klasične sideropenične anemije da bi status željeza postao klinički relevantan.
2. Hronična bubrežna bolest
Drugo veliko područje je hronična bubrežna bolest (CKD).
KDIGO je 2026. objavio novu verziju smjernica za liječenje anemije u hroničnoj bubrežnoj bolesti.
Kod CKD-a problem nije samo smanjena proizvodnja eritropoetina. Inflamacija, povećana koncentracija hepcidina, smanjena apsorpcija i raspoloživost željeza te gubici krvi, posebno kod dijaliznih pacijenata, doprinose razvoju anemije.
Zato KDIGO preporučuje da procjena anemije uključuje krvnu sliku, retikulocite, feritin i TSAT.
Kod pacijenata sa CKD G5 na hemodijalizi KDIGO 2026 predlaže započinjanje terapije željezom kada su:
feritin ≤500 ng/mL i TSAT ≤30%.
Kod CKD koji nije na hemodijalizi ili kod peritonealne dijalize kriteriji za razmatranje terapije uključuju:
feritin <100 ng/mL uz TSAT <40%, ili
feritin 100–299 ng/mL uz TSAT <25%.
Kod hemodijaliznih pacijenata kojima se započinje nadoknada željeza preferira se intravenski put.
Ovi pragovi lijepo pokazuju zašto se feritin više ne može tumačiti izolovano.
3. Inflamatorne bolesti crijeva
Kod Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa deficit željeza je čest zbog hroničnog gubitka krvi, inflamacije, smanjene apsorpcije i ponekad restriktivne prehrane.
Aktuelne ECCO smjernice preporučuju nadoknadu željeza kod sideropenične anemije, a prepoznaju i deficit željeza bez anemije kao klinički relevantno stanje.
Kod aktivne IBD, prethodne intolerancije oralnog željeza ili potrebe za terapijom koja stimuliše eritropoezu, intravensko željezo preporučuje se kao terapija prvog izbora.
Kod blage sideropenične anemije i klinički neaktivne bolesti može se koristiti oralno željezo.
4. Srčana i bubrežna bolest zajedno
Situacija je posebno zanimljiva kod pacijenta koji istovremeno ima HFrEF i hroničnu bubrežnu bolest.
Nove ESC 2026 smjernice za kardiovaskularne bolesti i CKD navode da kod pacijenata sa HFrEF, CKD i deficitom željeza treba razmotriti intravensko željezo radi smanjenja rizika hospitalizacije zbog srčane insuficijencije, preporuka IIa, nivo B1.
To dodatno pokazuje koliko se deficit željeza pomjerio iz uskog područja hematologije u svakodnevnu internističku praksu.
Oralno ili intravensko željezo?
Nije svakom pacijentu sa niskim feritinom potrebno intravensko željezo.
Izbor zavisi od osnovne bolesti, težine deficita i anemije, simptoma, inflamacije, gastrointestinalne tolerancije, apsorpcije, prethodnog odgovora na oralnu terapiju i potrebe za brzom nadoknadom.
Kod jednostavnog nutritivnog deficita oralna terapija često je sasvim odgovarajuća.
Međutim, kod pojedinih hroničnih bolesti, aktivne inflamacije, malapsorpcije, intolerancije ili nedovoljnog odgovora na oralne preparate te kada je potrebna brža nadoknada, intravenska primjena dobija znatno veću ulogu.
Važno je naglasiti da željezo nije terapija koju treba nekritički davati svakom umornom pacijentu. Prije liječenja potrebno je dokazati deficit i još važnije, tražiti njegov uzrok.
Kod odraslog pacijenta novootkrivena sideropenija može biti posljedica gastrointestinalnog ili ginekološkog krvarenja, malapsorpcije, nutritivnog deficita ili druge bolesti. KDIGO, primjerice, posebno naglašava potrebu za evaluacijom mogućeg gubitka krvi kada je uzrok deficita nejasan.
Šta se zapravo promijenilo u medicini?
Promijenila se osnovna paradigma.
Nekada smo prvenstveno pitali:
„Koliki je hemoglobin?“
Danas sve češće pitamo:
„Ima li pacijent dovoljno raspoloživog željeza za normalnu eritropoezu i funkciju tkiva?“
Zato kod određenih hroničnih bolesti krvna slika više nije dovoljna. U odgovarajućem kliničkom kontekstu potrebno je gledati najmanje:
Hb + MCV/MCH + feritin + TSAT, uz CRP i druge parametre prema osnovnoj bolesti.
Posebno treba zapamtiti da je feritin akutnofazni protein. Normalna ili povišena vrijednost u inflamatornom stanju ne mora automatski značiti da je raspoloživost željeza optimalna.
Zaključak
Željezo je mnogo više od „sirovine za hemoglobin“.
Savremene smjernice sve jasnije prepoznaju da deficit željeza može imati klinički značaj i prije razvoja klasične sideropenične anemije.
Najveći pomak trenutno vidimo u srčanoj insuficijenciji, hroničnoj bubrežnoj bolesti i inflamatornim bolestima crijeva, gdje procjena feritina zajedno sa TSAT-om postaje važan dio kliničkog odlučivanja.
Posebno je zanimljiv smjer kojim ide medicina 2026. godine: TSAT dobija sve veću težinu, dok se feritin sve manje posmatra izolovano, naročito kod pacijenata sa hroničnom inflamacijom.
Drugim riječima, više ne liječimo samo broj hemoglobina. Sve bolje prepoznajemo nedostatak biološki raspoloživog željeza.
Literatura i smjernice
- European Society of Cardiology (ESC). 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal, 2026.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2026.
- European Society of Cardiology/European Renal Association. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease. European Heart Journal, 2026.
- European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Colitis.
- McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal / European Journal of Heart Failure.
Napomena: Tekst je edukativnog karaktera. Odluka o nadoknadi željeza, izboru preparata, dozi i oralnom ili intravenskom putu primjene donosi se individualno na osnovu laboratorijskih nalaza, osnovne bolesti i važećih stručnih smjernica.
